例の学校で、研修会の日程が決まりました。

約1ヶ月前に私が行って説明したばかりだったのですが、誤食事故とは起きてしまいました。とても重症な牛乳アレルギーなので、ミスは許されないと言ったばかりだったのですが…。

それでもヒューマンエラーという言葉があるように、患者さんの口に入ってしまうことはあるでしょう。例えば、10年ほど前の調布市の死亡事故。本番の給食では除去されていたのに、「お代わり」が引き金になってしまいました。

誤食後の対応が、絶望的にひどく、1ヶ月前の私の話を聞いていなかったのか、理解すらしようとしていなかったのか？。

手遅れになっては命を救えないという話を主体に告ｬしようかと思っています。